Neuroftalmologia
A neuroftalmologia trata das doenças que afetam os sistemas nervoso e visual. Estas condições neuroftalmológicas exigem um elevado nível de especialização, bem como, em muitos casos, a estreita colaboração de especialistas noutras áreas da Medicina.
O que é a enxaqueca oftálmica?
A enxaqueca oftálmica está geralmente associada a um tipo de dor de cabeça que pode irradiar do rosto para os olhos e ser acompanhada por perturbações visuais percebidas exclusivamente num olho. Em contraste, a aura visual da enxaqueca clássica é tipicamente percebida em ambos os olhos de forma simultânea.
O que a desencadeia?
Muitos fatores podem desencadear uma enxaqueca ocular; alguns dos mais frequentes são:
– Fatores hormonais;
– Ingestão de determinadas substâncias (como a cafeína ou o álcool);
– Stressou ansiedade;
– Doenças crónicas, como o lúpus ou a depressão.
Quando ocorre um destes fatores, os vasos sanguíneos da retina sofrem espasmos transitórios, levando aos distúrbios visuais característicos da enxaqueca oftálmica.
Sintomas
A enxaqueca oftálmica caracteriza-se por:
– Perda temporária de visão;
– Visão dupla e/ou perceção de linhas em ziguezague;
– Pontos cegos no campo visual (escotomas);
– Objetos cintilantes ou flashes de luz.
Embora seja frequentemente acompanhada de cefaleias, alguns doentes não apresentam dor de cabeça após um episódio visual (o que se designa como equivalente de enxaqueca).
Como é diagnosticada?
O diagnóstico é geralmente clínico, pois um diagnóstico definitivo só seria possível observando-se diretamente os espasmos nos vasos sanguíneos da retina durante a crise. No entanto, o oftalmologista realiza um exame completo para avaliar a integridade das estruturas oculares, especialmente a retina.
O especialista pode prescrever os seguintes exames complementares:
– Tomografia de Coerência Óptica (OCT);
– Angiografia fluoresceínica;
– Campimetria (exame do campo visual).
Tratamentos
A enxaqueca ocular não é geralmente grave, sendo normalmente controlada com analgésicos e anti-inflamatórios. No entanto, nos doentes que sofrem de episódios recorrentes, são frequentemente instituídos tratamentos profiláticos para ajudar a prevenir o seu aparecimento, como certos medicamentos orais ou terapêuticas injetáveis.
O que são drusas do nervo ótico?
As drusas do nervo ótico são aglomerados de cálcio e de outras proteínas que se acumulam nesta zona do olho, apresentando uma forma arredondada. Surgem geralmente por volta dos 10 anos de idade e permanecem no olho, sem provocar sintomas, durante vários anos.
Manifestam-se normalmente na idade adulta (por volta dos 30 anos), quando crescem e provocam uma perda progressiva da visão periférica. Existem diferentes tipos de drusas do nervo ótico, classificadas de acordo com o seu tamanho, profundidade e impacto no campo visual do doente.
Qual é a causa?
Atualmente, a causa exata das drusas do nervo ótico é desconhecida. No entanto, suspeita-se que possam estar relacionadas com alterações no transporte axoplasmático, responsável pelo movimento de substâncias (como as proteínas) nos neurónios. Em alguns casos, o aparecimento de drusas do nervo ótico tem uma origem hereditária clara.
Sintomas
Nas fases iniciais, a perda da visão periférica (campo visual) é progressiva e praticamente impercetível para o doente. À medida que a condição progride, outros sintomas comuns incluem:
– Visão desfocada transitória;
– Flashes de luz por alguns instantes;
– Perda súbita da visão se existir uma complicação vascular associada (como neuropatia óptica isquémica ou oclusão dos vasos da retina).
Muitos doentes com drusas do nervo ótico mantêm uma excelente visão central durante toda a vida, apresentando apenas limitações na visão periférica.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame oftalmológico completo é essencial para o diagnóstico, recorrendo-se habitualmente aos seguintes exames complementares:
– Campimetria;
– Ecografia ocular;
– Tomografia de Coerência Óptica (OCT);
– Retinografia com autofluorescência.
Alguns doentes podem necessitar de exames adicionais de imagiologia, como a tomografia computorizada (TC), para identificar depósitos calcificados profundos.
Tratamento
Infelizmente, não existe cura ou tratamento cirúrgico para as drusas do nervo ótico. No entanto, recomenda-se que os doentes realizem um seguimento regular com um oftalmologista para vigiar a sua progressão, bem como para monitorizar a pressão intraocular, evitando outras complicações que possam comprometer a visão.
O que são neuropatias óticas?
As neuropatias óticas são doenças que causam danos graves na visão, levando à perda súbita ou progressiva da função visual de um ou de ambos os olhos. Esta categoria inclui todas as causas de lesão do nervo ótico, exceto a neurite ótica ou o glaucoma. São também importantes para a saúde geral do doente, pois a causa subjacente pode apresentar outras complicações sistémicas perigosas.
Estas doenças são geralmente consequência de uma patologia sistémica subjacente, muitas vezes crónica, cujo doente manifesta inicialmente através de sinais visuais, como visão desfocada ou alteração na perceção das cores.
Por que razão ocorrem?
Estas patologias ocorrem devido a danos em diferentes regiões do nervo ótico e são classificadas de acordo com a natureza da lesão:
– Neuropatias óticas isquémicas:São as mais comuns e caracterizam-se pela deficiência no fornecimento de sangue ao nervo ótico (falta de oxigénio), provocando a morte irreparável das fibras nervosas. Esta condição é também chamada de “enfarte do nervo ótico” e afeta doentes com fatores de risco cardiovascular. Por outro lado, algumas formas isquémicas são causadas por uma inflamação grave das artérias (arterite de células gigantes), que afeta idosos e está associada à polimialgia reumática. Nestes casos, a perda visual pode tornar-se bilateral e grave num curto espaço de tempo, se não for iniciado um tratamento urgente com corticosteróides.
– Neuropatias óticas compressivas:São causadas por tumores, quistos ou aneurismas que comprimem mecanicamente o nervo ótico ao longo do seu trajeto, levando a uma diminuição progressiva da acuidade visual.
– Neuropatias óticas tóxico-nutricionais:Dietas severamente carenciadas, alcoolismo crónico ou tabagismo intenso podem provocar este défice metabólico, resultando na perda bilateral de visão.
– Neuropatias óticas hereditárias:Geralmente manifestam-se na infância ou juventude. Há frequentemente antecedentes familiares, embora nem sempre conhecidos. Ambos os olhos são afetados progressiva e simetricamente (exceto na Neuropatia Ótica de Leber, que pode ser sequencial).
– Neuropatias óticas traumáticas:Têm origem em traumatismos craniofaciais que seccionam, estiram ou inflamam o nervo, provocando perda imediata ou diferida da visão no olho afetado.
Sintomas
As neuropatias óticas podem causar:
– Perda progressiva ou súbita da visão central ou do campo visual;
– Visão dupla (diplopia);
– Perturbações acentuadas na visão das cores (discromatopsia);
– Sintomas sistémicos relacionados com a causa subjacente (dores de cabeça, febre, perda de peso, etc.).
Diagnóstico
Para além do exame oftalmológico completo, o diagnóstico exige exames complementares de diagnóstico, tais como:
– Campimetria;
– Teste de visão de cores (Discos de Ishihara);
– Tomografia de Coerência Ótica (OCT);
– Testes eletrofisiológicos (Potenciais Evocados Visuais);
– Ressonância magnética (RM) cerebral e orbitária ou análises ao sangue específicas.
Tratamentos
Na maioria dos casos, as neuropatias óticas têm um prognóstico reservado quando a morte das fibras nervosas já ocorreu, dado que a lesão é irreversível. Por isso, a deteção precoce é crucial. Nos casos em que existe uma causa mecânica ou inflamatória tratável (como a compressão por um tumor ou a arterite), o tratamento clínico ou cirúrgico será dirigido imediatamente à patologia subjacente para salvar a visão restante.
O que é a neurite ótica?
A neurite ótica é a inflamação do nervo ótico. Esta condição provoca, geralmente, perda de visão e da perceção das cores, que normalmente melhora ao fim de alguns meses, em maior ou menor grau, dependendo da causa subjacente e da rapidez de intervenção.
Qual é a causa?
Pode ser desencadeada por qualquer condição inflamatória ou infeciosa, sendo as doenças desmielinizantes as causas mais frequentes. Muitas destas doenças caracterizam-se por uma disfunção do sistema imunitário, que ataca a bainha de mielina protetora do nervo.
As doenças desmielinizantes associadas à neurite ótica incluem:
– Esclerose múltipla:Estima-se que, após um primeiro episódio isolado de neurite ótica, o risco de desenvolver esta doença ao longo da vida seja de cerca de 50%.
– Neuromielite ótica (Doença de Devic).
– Doença por anticorpos contra a MOG (Glicoproteína Oligodendrócita da Mielina).
Outras causas ou condições associadas incluem:
– Doenças infeciosas:quer sejam bacterianas (como a doença de Lyme ou a sífilis) quer sejam virais (como o sarampo, herpes ou VIH);
– Doenças autoimunes sistémicas:como o Lúpus Eritematoso Sistémico (LES).
Sintomas
Os sintomas mais comuns da neurite ótica são:
– Perda de visão num ou em ambos os olhos, geralmente unilateral, instalando-se em poucas horas ou dias;
– Dor ocular que se acentua ao movimentar o olho;
– Alteração significativa na perceção e brilho das cores;
– Flashes de luz (fosfenos) desencadeados pelo movimento ocular.
Como é diagnosticada?
O diagnóstico baseia-se num exame neuroftalmológico minucioso que inclui:
– Teste de acuidade visual;
– Exame do fundo de olho e avaliação do disco ótico (que pode apresentar-se inflamado – papilite – ou normal – neurite retrobulbar);
– Avaliação dos reflexos pupilares (pesquisa de defeito pupilar aferente relativo);
– Tomografia de Coerência Ótica (OCT) e campimetria.
A realização de uma ressonância magnética (RM) com contraste é quase sempre obrigatória para avaliar o nervo ótico afetado e pesquisar lesões desmielinizantes no cérebro.
Tratamentos
A neurite ótica apresenta frequentemente uma recuperação espontânea parcial ao fim de algumas semanas. No entanto, para acelerar a recuperação visual e diminuir a dor, institui-se frequentemente o tratamento com corticosteróides em altas doses (por via intravenosa numa fase inicial, seguido por via oral), sob estrita vigilância médica.
O que são paralisias oculomotoras?
As paralisias e parésias oculomotoras, que estão na génese do estrabismo paralítico do adulto, caracterizam-se pela incapacidade ou dificuldade em realizar um ou mais movimentos oculares devido ao mau funcionamento dos nervos cranianos (, ou pares) ou dos próprios músculos extraoculares.
Além das paralisias de causa nervosa isolada, outras patologias podem afetar a motilidade ocular:
– Miastenia grave;
– Orbitopatia tiroideia (Doença de Graves);
– Esclerose múltipla;
– Tumores orbitários ou lesões no tronco cerebral.
Todos estes distúrbios podem afetar um ou ambos os olhos, provocando desalinhamento ocular (estrabismo), visão dupla (diplopia) ou queda da pálpebra (ptose).
Por que razão ocorrem?
Nas pessoas com mais de 50 anos, a causa mais frequente é a isquémica (microvascular), secundária a problemas como a diabetes ou a hipertensão arterial, que provocam pequenos enfartes nos nervos oculomotores. Nos indivíduos mais jovens, os traumatismos cranianos, as infeções e os tumores cerebrais passam a ser as causas mais comuns.
Sintomas
Os sinais variam consoante o nervo afetado, destacando-se:
– Estrabismo adquirido de início súbito;
– Diplopia (visão dupla) que desaparece ao tapar um dos olhos;
– Torcicolo compensatório (o doente inclina ou roda a cabeça para a posição onde não vê duplo).
Tratamentos
O tratamento depende inteiramente da causa subjacente. Nas paralisias de causa microvascular (isquémicas), verifica-se frequentemente uma resolução espontânea total ao fim de 3 a 6 meses.
Durante o período de recuperação, ou se a condição estabilizar sem resolução total, os tratamentos focam-se na eliminação da diplopia através de:
– Oclusão temporária de um olho;
– Aplicação de prismas nas lentes dos óculos do doente;
– Injeção de toxina botulínica no músculo antagonista ou cirurgia dos músculos extraoculares em fases tardias.
O que são tumores com envolvimento neuroftalmológico?
São tumores intracranianos ou orbitários que, devido à sua localização, comprimem ou invadem as vias visuais ou os nervos que controlam os movimentos dos olhos. Os mais representativos são:
– Gliomas:Podem desenvolver-se diretamente no nervo ótico ou no quiasma ótico;
– Meningiomas da bainha do nervo ótico:Tumores benignos, mais frequentes em mulheres;
– Tumores da região selar (hipófise):Como os adenomas hipofisários, que comprimem tipicamente o quiasma ótico, causando uma perda característica das metades externas do campo visual de ambos os olhos (hemianopsia bitemporal).
Sintomas
As manifestações clínicas mais habituais incluem:
– Cefaleias (dores de cabeça) persistentes;
– Perda lenta e progressiva da acuidade visual ou do campo visual;
– Diplopia ou visão dupla;
– Desorientação espacial, tonturas ou problemas de coordenação motora.
Como são diagnosticados?
A suspeita clínica é levantada através de um exame neuroftalmológico completo com avaliação dos reflexos pupilares, campimetria computorizada e OCT. O diagnóstico de certeza e a caraterização do tumor exigem exames de imagem de alta resolução, nomeadamente a Ressonância Magnética (RM) ou a Tomografia Computorizada (TC).
Tratamentos
O plano terapêutico é multidisciplinar (envolvendo neuroftalmologistas, neurocirurgiões e oncologistas) e varia segundo o tipo de tumor. Se o tumor for benigno, de crescimento muito lento e não afetar a visão ou a saúde do doente, pode optar-se por uma vigilância periódica apertada. Caso contrário, os tratamentos preconizados incluem a remoção cirúrgica, a radioterapia ou a terapêutica médica específica.